هاليتوز ( بوي بد دهان و بيني ) : مروري بر علل ايجاد كننده و چگونگي برخورد با آن

چكيده

هاليتوز يا بدبويي دهان يك شكايت شايع در بين بيماران مراجعه كننده به مطب متخصصين داخلي و گوش و حلق و بيني ، دندانپزشكان و پزشكان عمومي مي باشد. اكثر بيماران بدون گرفتن نتيجه خاصي ، از مراكز درماني خارج مي شوند و گاه اين پديده باعث بروز مسايل جدي در خود و خانواده آنها مي گردد.
دلايل هاليتوز به سه دسته تقسيم مي شوند. علل غير پاتولوژيك ،علل پاتولوژيك و علل روحي رواني . علاوه بر مسايل مطرح شده در كتب و مقالات اخيرا ارتباط محكمي را بين وجود هليكوباكترپيلوري و پديده بدبويي دهان عنوان كرده اند كه روش درمان اين عارضه را تغيير داده است.
در اين مقاله سعي در جمع آوري اطلاعات مفيد براي درك بهتر بدبويي دهان و چگونگي برخورد و درمان با آن شده است . همچنين ارتباط بين هليكوباكترپيلوري و بدبويي نيز مورد بحث قرار گرفته است.

واژه هاي كليدي : هاليتوز ، بوي بد دهان ، هليكوباكترپيلوري

مقدمه

هاليتوز از واژه halitus   به معناي بازدم ريشه گرفته است و عبارت از نفس بدبو ، زننده يا ناپسندي است كه از حفره دهان   بيني خارج مي شود و به آن fetor oris  يا fetor ex ore نيز مي گويند. زماني پزشكان سعي مي كردند بين هاليتوز و دو اصطلاح اخير تفاوت قايل شوند و هاليتوز را فقط به مواردي مي گفتند كه بوي بد دهان منشا سيستميك داشته و دفع بو از طريق ريه باشد. امروزه به چنيــــــن تفاوتي معتقد نيستند و به هر بوي بدي كه از حفره دهان   بيني بيرون آيد صرف نظر از آنكه منشا آن در همين حفره باشد از ساير نقاط بدن منشا گيرد ، هاليتوز اطلاق مي شود. به علت عدم وجود  معادل فارسي كه تعريف هاليتوز را به صورت بدبويي غير طبيعي دهان و بيني در يك كلمه بگنجاند از همان كلمه استفاده شد. هاليتوز مشكلي شايع است و گفته مي شود مي تواند به طور متناوب اكثر افراد بالغ را دچار كند . در يك بررسي كه در ژاپن به روي دانشجويان زن بهداشت دندان انجام شده ، نيمي از آنان معتقد بوده اند كه گاه هاليتوز دارند.

هاليتوز حداقل از سه جهت مهم است :

1)     با آزار ديگران به صورت يك مانع در برخوردهاي اجتماعي عمل مي كند و باعث كاهش كارآيي فرد مي شود.

2)  فردي كه از بوي بد دهان خود آگاه است ممكن است بگونه اي نسبت به پاكي دهان دچار وسواس شود كه با كارايي وي مداخله كند.

3)     هاليتوز نشانه اي از يك وضعيت غير طبيعي است كه نياز به تشخيص و درمان دارد.

با وجود چنين شيوع و اهميتي بررسيهاي انجام شده روي آن اندك است و غالب كتابهاي درسي دندانپزشكي و پزشكي درباره آن چيزي نگفته اند يا حاوي نكات اندكي هستند. براي همين دانش آموختگان، اغلب برخورد با اين مسئله را مشكل مي يابند. اندك بودن بررسيهاي انجام شده عمدتا به علت مشكل اندازه گيري علمي هاليتوز است . از سوي ديگر شركتهاي بزرگ سازنده وسايل بهداشت دهان كه قاعدتا بايد چنين تحقيقاتي را پشتيباني مالي كنند ، غالبا فقط مايل به پشتيباني از تحقيقاتي هستند كه محصولات آنها را بررسي كرده و فروش تجاري داشته باشد.

جدول شماره (1) : عوامل موثر در ايجاد هاليتوز

1-    علل غير پاتولوژيك
-  تغييرات باليني
-  تنفس صبحگاهي
-  تنفس گرسنگي
-  تنفس قاعدگي
-  تنفس سيگاري
-  غذا
-  دارو
2- علل پاتولوژيك
-  با منشا دهان و دندان
-  با منشا بيني
-  با منشا سينوس ها
-  با منشا لوزه ها و حلق
-  با منشا دستگاه گوارش
-  با منشا ريوي
-  با منشا بيماريهاي سيستميك
3-علل رواني
-   توهم بويايي
*با منشا خارجي
*با منشا داخلي
- 
صرع و لوب گيجگاهي

عوامل و آسيب زايي
هميشه نمي توان علتي براي هاليتوز يافت و معمولا نيز چنين است. اين امر به علت تنوع علل آن و اندك بودن بررسيهاي انجام شده است . هنگام برخورد با بيمار شاكي از هاليتوز بايد سه گروه اتيولوژيك را در نظر داشت : گروه غير پاتولوژيك ، گروه پاتولوژيك و گروه با منشا رواني ( جدول 1 ).

الف علل غير پاتولوژيك

1-افزايش سن
 بوي دهان شيرخواران و كودكان شيرين ، بوي دهان در دوره بلوغ غير ناخوشايند ، بوي دهان بالغين تند و بوي دهان افراد سالخورده سنگين و زننده توصيف شده است. همراه با افزايش سن باكتريهاي دهان افزايش مي يابد و شايد به همين سبب زنندگي بوي دهان با افزايش سن بيشتر مي شود.

2- نفس صبحگاهي
 شايد شايعترين علت هاليتوز باشد. دهان سرتاسر روز بوسيله بزاق شستشو مي شود.PH  بزاق حدود 5/6 و بطور خفيفي براي باكتريهاي گرم منفي و بي هوازيها باكتريواستاتيك است . به هنگام خواب جريان بزاق كم مي شود و بزاق گرد آمده به آرامي تغيير مي كند . PHآن به حدود 7 مي رسد و آنزيم ها تخريب مي شوند كه خود باعث بودار شدن بزاق مي گردد. از سوي ديگر ذرات غذا و اپيتليوم جدا شده ، محيطي مناسب براي تغيير فلور دهان است . با تشديد رشد باكتريها و تخريب اين مواد نفس ناخوشايند صبحگاهي پديد مي آيد. پس از برخاستن از خواب با خوردن ، نوشيدن و صحبت كردن جريان بزاق تحريك شده مواد را شسته و نفس صبحگاهي بطور طبيعي برطرف مي گردد.

3-    نفس گرسنگي
دهان كساني كه به عللي چون رژيم غذايي يا روزه داري يك يا چند وعـــــده غذايي را نخورده اند ، بوي ناخوشايندي مي دهد ، برخي معتقدند اين امر به علت بازدم ريوي محصولات فرار متابوليسم چربيها و پروتئينهاي بدن است . كاهش جريان بزاق و خشكي دهان نيز قطعا نقش مهمي دارد.

4-    نفس قاعدگي
در برخي منابع به بوي بد دهان در زنان قاعده اشاره شده است . احتمالا روز قبل از شروع قاعدگي شروع مي شود و گفته شده در زنان با قاعدگي دردناك بيشتر رخ مي دهد.

5-  غذا
سير شناخته شده ترين غذا در اين ارتباط است . ديده شده كه دادن سير از راه فيستولهاي دستگاه گوارش و حتي ماليدن آن به پاهاي فرد مي تواند منجر به بوي سير در دهان وي شود . پياز ، ماهي ، غذاهاي ادويه دار ، رژيم هاي پرچربي ، نوشابه هاي الكلي و رنگهاي غذايي از ساير مواردي هستند كه باعث بوي مخصوص به خــــــــود مي شوند.

جدول (2) : داروهاي ايجاد كننده هاليتوز

دي متيل سولفوكسيد
آميل نيتريت
پارالدئيد
ايزوسوربايد دي نيترات
ويتامين
B6
تتراسيكلين

6- داروها
 د ي متيل سولفوكسيد   آميل نيتريت  پارالدئيد  ايزوسوربايد دي نيترات    و برخي ويتامينها مثل ويتامين
B6 از داروهايي هستند كه مي توانند باعث هاليتوز شوند. اين امر احتمالا به علت دفع قسمتي از دارو از طريق ريه است . گزارشي از يك بيمار وجود دارد كه استفاده نادرست از تتراسيكلين باعث زبان سياه مودار و هاليتوز شده كه با قطع دارو ، هر دو برطرف گشته است ( جدول 2 ) .

7-     نفس سيگاري
 استفاده از سيگار باعث بوي نامطبوعي در دهان مي شود كه تا مدت زياد باقي مي ماند.

ب - علل پاتولوژيك

هاليتوز مي تواند ناشي از بيماريهاي موضعي در حفره هاي دهان ، حلق ، بيني يا سينوسها ، بيماريهاي ريوي يا مشكلات سيستميك مثل كتواسيدوزديابتي ، اورمي يا نارسايي كبدي باشد.

1-  دهان و دندان  
 شايعترين علت پاتولوژيك هاليتوز مشكلات دهان ، زبان و دندانهاست (20،19،9،7) باكتريهاي فلور طبيعي دهان به ويژه گرم منفي ها قادر به توليد تركيبات فرار سولفو (
VSC  ) هستند كه بوي بد ايجاد مي كنند.سولفيد هيدروژن و متيل مركاپتان و دي متيل سولفيد مهمترين VSC هستند كه ارتباط آنهــــا با بوي بد دهان مشخص شده است . اين گازها ناشي از فعاليت فلور دهان روي مواد باقيمانده غــــذا ، بقاياي سلولي اپي تليال يا اگزوداتيو و تجزيه اسيدهاي آمينه اي چون متيونين ، سيستئين و سيستين هستند.
بنابراين باقيماندن ذرات غذا يا هر وضعيت ديگري كه باعث تسريع رشد باكتريهاي دهان شود ، مي تواند به هاليتوز بينجامد. بهداشت ضعيف دهان باعث باقيماندن ذرات غذا در دهان مي شود. عدم رعايت بهداشت دهان بخصوص در عقب مانده هاي ذهني ، معلولين و بيماران شديدا ناخوش عامل مهمي در ايجاد هاليتوز است .
در پريودنتيت و ژنژيويت كه بيماريهاي وابسته به بافت نگاهدارنده دندان و لثه هستند ، در اثر خونريزيهاي خفيف و مكرر و وجود بافت نكروتيك و تجمع ميكروبي محيط رشد مناسبي براي ايجاد بويي متعفن مي شود. بوي بدي كه در اين دو مورد ايجاد مي شود ، جزو ناخوشايند ترين موارد است . دندانهاي مصنوعي كه بخوبي جفت نشده باشند ، به علت تجمع ذرات غذا سبب هاليتوز مي شوند. وسايل ازتودنسي نيز با همين مكانيسم عمل مي كنند.
پلاكهاي دنداني  توده هاي چسبنده اي از ميكروارگانيسمها هستند كه روي ريشه و تاج دندانها تجمع مي يابند و بخصوص اگر همراه با پريدنتيت باشند مي توانند باعث هاليتوز شوند.
پري كرونيت ( التهاب تاج دندان ) و پوسيدگي دندانها در معرض اثر پاك كننده بزاق و عمل جويدن هستند  و در حقيقت پوسيدگي دندانها نقش كمي در بوي بد دهان دارد مگر آنكه با يك پالپ نكروتيك همراه باشند.
طولاني شدن پاپيلاهاي فيلي فورم زبان نيز مي تواند موجب تسهيل رشد باكتريهاي موضعي دهان شود . اين حالت ممكن است به صورت ايديوپاتيك يا در اثر استفاده از آنتي بيوتيكها ، مصرف الكل ، دهيدراسيون يا بيماريهاي سيستميك رخ دهد.
در خشكي دهان كاهش جريان بزاق مكانيسمهاي پاك كننده طبيعي دهان را مختل مي كند و منجر به هاليتوز مي شود. خشكي دهان در اثر نشانگان سيكا ، پرتودهي به سر و گردن، تب ، كاهش مصرف آب ، تنفس با دهان ، برخي بيماريهاي پاروتيد مثل اوريون يا آبسه پاروتيد يا مصرف داروهايي چون مدارها ، آنتي كولينرژيكها ، آنتي هيستامينها ، ضد افسردگي سه حلقه اي ، داروهاي ضد پرفشاري خون مي تواند ديده شود.
گاه در استوماتيت يا گلوسيت هنگامي كه زخمهاي باز و شكافها يا پاپيلاهاي برجسته شده ، ذرات غذا يا بافت هاي جدا شده را گير بيندازد مي تواند موجب هاليتوز شوند. كمبود ويتامين هايي مانند
A يا B12 و كمبود موادي چون آهن يا روي ممكن است باعث خشكي مخاط دهان شوند. عفونتهايي مثل استوماتيت و نسان ، سرخك ، ديفتري يا برفك كه زبان يا غشاهاي مخاطي را درگير كند ، به علت تخريب بافتي و تغيير جريان بزاق هاليتوز ايجاد مي كنند. خونريزي دهان بخصوص در افراد ناتوان كه نمي توانند دهان خود را تميز كنند ، يك محيط مناسب جهت توليد گازهاي بد بو توسط باكتريها فراهم مي كند و در ژنژيويت ، هموفيلي ، لوسمي يا شيمي درماني ناشايع نيست
در ضايعات توموري اوليه بدخيم و خوش خيم دهان شامل تومورهاي زان ، لثه ، گونه ها يا كام ، بوي بد به سبب تجمع مواد نكروتيك ، نشت خون و گير افتادن ذرات غذا ايجـــــــاد مي شود.

2-  بيني
 
 آبريزش معمولي از بيني بوي ناخوشايندي ندارد. حتي ترشحات چركي و غليظ ناشي از عفونتهاي مجاري فوقاني تنفسي به ندرت بودار است . پرفوراسيون ساده سپتوم بيني ناشي از مصرف كوكائين ، دست كاري طولاني مدت بيني يا بصورت عارضه اي از جراحي معمولا با بوي بد همراه نيست.
ضايعات تخريبي مثل جذام ، گوم سيفليسي ، پيان ، گرانولوم خط وسط يا گرانولوماتوز و گنر كه پاسخ التهابي و بافت نكروتيك ايجاد كنند ، مي توانند باعث بوي بد شوند ، جسم خارجي فراموش شده در بيني بخصوص در كودكان و افراد عقب مانده ذهني مي تواند به هاليتوز بينجامد. در ازنا هم بوي بد ديده مي شود در تومورهاي  حفره بيني گر چه ناشايع هستند ولي به علت نشت خون و نكروز بافتي ايجاد بوي بد شايع است.

3-  سينوس ها
 
  بيماران با سينوزيت مزمن ممكن است هاليتوز داشته باشد در چنين حالاتي وجود عفونت يا باكتريهاي بي هوازي مطرح است . سينوزيت حاد بطور تيپيك با بي هوازيها ايجاد نمي شود و در صورت وجود هاليتوز بايد به اينكه منشا بيماري حاد آبسه دندان باشد ، انديشيد.

4-  لوزه ها و حلق
 
تونسيلوليت يك علت شايع هاليتوز مزمن است . عفونت مكرر لوزه ها و آدنوئيد منجر به تونسيليت مزمن فوليكولار مي شود.منافذ عمقي كه بوجود مي آيد ، غذا ، بزاق و مواد نكروتيك را جمع مي كند . اگر مكانيسمهاي طبيعي منافذ را پاك نكند ، تجمع اين مواد به تونسيلوليت مي انجامد . زخم جراحي ناشي از تونسيلوكتومي به علت خونريزي و  وجود بافت نكروتيك براي چند روزي بد بو است . آبسه پري تونسيلار نيز يك عفونت چركي ، حاد و بد بو است.                                            
فارنژيت بوسيله هر عاملي ايجاد شود ، مي تواند هاليتوز ايجاد كند . شدت بو احتمالا در ديفتري شديد تر است . اين امر به علت اپي تليوم جدا شده ، بهداشت ناكافي دهان و تشديد رشد فلور دهاني است اپيگلوتيت در ابتدا با هاليتوز همراه  نيست . با پيشرفت بيماري به علت اختلال در بلع و تجمع مواد التهابي بوي بد ايجاد خواهــــد شد . با بزرگ شدن ديورتيكول زنكر غذا و بزاق در آن تجمع مي يابد و باعث ايجاد بوي بد مي شود كه اغلب بسته به فعاليت پريستالتيك مري منقطع است . گزارشي مبني بر هاليتوز مزمن در اثر ماندن گاز جراحي در حلق ، پس از عمل اين ناحيه وجود دارد. وجود جسم خارجي در حلق بخصوص در افراد عقب مانده ذهني مي تواند سبب هاليتوز شود.

5-  دستگاه گوارش
 
  ديورتيكولهاي مري با مكانيسمي مشابه ديورتيكول زنكر هاليتوز ايجاد مي كنند . در آشالازي به علت تجزيه غذا ، مايعات و بزاق گرد آمده در قسمت گشاد شده مري گازهايي توليد مي شود كه خود را به صورت آروغهاي بد بو نشــــــان مي دهند .آشالازي مي تواند باعث پنوموني آسپيراسيون مزمن نيز بيشود كه از علايم آن هاليتوز است . تومورهاي مري به علت انسداد و تخريب بافتي مي توانند با هاليتوز همراه باشند . بيماري بازگشت معدي مري به ندرت سبب هاليتوز مي شود . در اين بيماري بوي همراه با بازگشت معمولا شبيه به بوي آخرين غذاي خورده شده است .
در افراد بالغ مبتلا به انسداد راه خروجي معده ممكن است هاليتوز ديده شود كه با درمان آنتي بيوتيك فقط بطور موقت بهبود مي يابد . گزارشات ديگري مبني بر وجود هاليتوز همراه با اختلالات دستگاه گوارش وجود دارد . در يك مورد تريكوبزوآر در دختر جواني باعث هاليتوز بوده است . در مورد ديگري ، فيستول گاستروكوليك در بيمار مبتلا به بيماري كرون منجر به هاليتوز گرديده است .
در دو كودك باندهاي مادرزادي صفاقي منجر به انسداد دوازدهه گرديده كه بوي بد دهان از شكايات هنگام مراجعه بوده است . با آزاد ساختن باندها ، هاليتوز هم بر طرف گرديد.
اگر چه زماني ناخوشي هاي روده اي بخصوص يبوست را از علل هاليتوز مي دانستند ولي امروزه كمتر به اين اعتقاد دارند.

ارتباط هليكوباكترپيلوري با هاليتوز

هليكوباكترپيلوري به عنوان يك عامل بيماريزاي شايع انسان ظرف چند سال اخير توجه بسياري را برانگيخته است . اين ميكروب يك باكتري گرم منفي  S  شكل و مارپيچي است كه پوشش خارجي صاف با فلاژلهاي متعدد و پوشش دار دارد . متحرك است و توليد كننده قوي اوره آز مي باشد.
اگرچه بسياري از مشخصات هليكوباكترپيلوري شبيه به سويه هاي كمپيلوباكتر است ولي تفاوت هاي آشكاري نيز وجود دارد مثل عدم رشد زير دماي 30 درجه ، سطح صاف آن و دارا بودن فلاژلهاي متعدد.
هليكوباكترپيلوري شايعترين عامل عفوني در انسان بوده ، در تمام نقاط دنيا و تمام گروههاي اجتماعي
اقتصادي ديده مي شود و به نظر مي رسد كلونيزاسيون در طبقــــات اجتماعي پايين تر و كشورهاي در حال توسعه بيشتر مي باشد.
محل زندگي آن بطور عمده در آنتر معده است . اين ميكرب با ترشح پروتئازها و فسفوليپازها ، كمپلكس ليپيد
گليكو پروتئين در لايه ژله اي موسين را تخريب نموده ، چسبندگي و سفتي آن را كاهش مي دهد ولي بطور مستقيم به مخاط دست اندازي نمي نمايد. با افزايش سن ميزان ابتلا به هليكوباكترپيلوري افزايش مي يابد و عليرغم تحقيقات گسترده هنوز روش انتقال آن بطور دقيق مشخص نشده است و تصور مي شود روش دهان به دهان و يا به احتمال بيشتر مدفوع دهان راه اصلي انتقال آن در دوران كودكي باشد.
ابتلاي حاد به هليكوباكترپيلوري هيچ علامت يا نشانه فيزيكي به همراه ندارد و گزارشهاي وجود درد دور ناف و يا بالاي ناف و يا پشت جناغ ، اتساع شكم ، تهوع و استفراغ  با عفونت حاد ، غير قابل اعتماد است .

جدول شماره (3) : عوامل مربوط به دستگاه گوارش موثر در ايجاد هاليتوز

ديورتيكولهاي مري
آشالازي تحتاني مري
تومور مري
رفلوي مروي معده ( نادر )
انسداد راه خروج معده
تريكوبزوآر ( نادر )
فيستول گاستروكوليك
ميكروب هليكوباكترپيلوري


ارتباط هليكوباكترپيلوري با گاستريت مزمن فعال. زخمهاي دوازدهه . آدنوكارسينوم معده مورد بحث و بررسي زيادي قرار گرفته است . اخيرا اين ميكروب را به عنوان عاملي در جهت ايجاد هاليتوز مورد مطالعه قرار داده و نتايج جالبي نيز بدست آمده است .
اين ميكروب را مي توان به روش غيرتهاجمي ( آزمون سرم شناسي ، آزمون تنقسي با كربن نشاندار ) يا به روشي تهاجمي ( اندوسكپي و بيوپسي ) تشخيص داد . اولين بار تيومني و همكارران اين ارتباط را با مطالعه روي زوج جوان مطرح كردند. آنها دريافتند كه ارتباط قوي بين بودن هاليتوز و هليكوباكترپيلوري  و از بين رفتن اين عارضه با ريشه كن شدن هليكوباكترپيلوري وجود دارد. اينكه چگونه هليكوباكترپيلوري  توليد بدبويي دهان مي نمايد هنوز مشخص نيست.
جدول شماره (3)
حداقل 40 مقاله درباره ارتباط هليكوباكترپيلوري و هاليتوز در سال 98 به چاپ رسيده است كه از طريق مدلاين قابل دسترس است.

6-  ريه
 هاليتوز  در آبسه هاي بي هوازي ريوي ، پنوموني نكروزان و آمپيم مكررا گزارش شده است . هاليتوز در 40-50 درصد بيماران مبتلا به عفونت بيهوازي ريوي وجود دارد. در مواردي كه پنوموني ناشي از باكتريهاي هوازي ، مايكوپلاسما يا ويروسها باشد ، اگرچه ممكن است خلط زيادي توليد شود ولي معمولا با بوي بد همراه نيست . برونشكتازي به هر علتي كه رخ دهد ، به هنگام تشديد بيماري مي تواند با بوي بد دهان همراه باشد.

7-  بيماريهاي سيستميك
 
اگرچه حس بويايي ناتوانترين حس انسان است و استفاده از آن در بالين بيمار كمتر تمرين مي شود ، ولي برخي بوها به اندازه كافي ويژه هستند تا به عنوان يافته اي كمك تشخيصي مورد استفاده قرار گيرند . بوي شيريني و ميوه مانند دركتواسيدوز ديابتي يك مثال كلاسيك است . چنين بويي به علت افزايش غلظت مواد كتوني در خون و دفع آنها از ريه به وجود مي آيد . در اورمي بويي آمونياكي ، ادرار گونه يا ماهي مانند حس مي شود كه احتمالا به علت تجمع دي متيل آمين و تري متيل آمين در بدن است .

جدول شماره (4): بيماريهاي سيستميك توليدكننده هاليتوز

كتواسيدوز ديابتي
نارساييمزمن كليه (اورمي)
نارسايي كبد
آمينو اسيدوري

 بوي بيماران مبتلا به نارسايي كبدي يا بطور مختلفي مانند ماهي ، مانند موش ، مانند متاليك يا شبيه خون در حال تخريب توصيف شده است . احتمالا تجمع متيل مركاپتان ، اسيدهاي الفاتيك C2 و C5 ، اتادي ال ودي متيل سولفيد در ايجاد آن نقش دارد . چندين بيماري متابوليك ارثي كه داراي آنومالي هايي آنزيمي يا نقص در سيستم انتقال مي باشند ، مي توانند باعث هاليتوز شوند . تري متيل آمينواسيدوري از اين قبيل است . در برخي از اين بيماريها ، افراد هتروزيگوت تنها شكايتشان بوي بد دهان است  .جدول شماره (4).

ج- بيماريهاي رواني

هنگامي كه بيماري از بوي بد دهان شكايت دارد و در معاينه بويي حس نشود ، نبايد فورا آن را به حساب مسايل رواني گذاشت ، زيرا هاليتوز ممكن است منقطع باشد . بهر حال اگر معاينه مكرر بوي بدي نشان ندهد و علت ارگانيكي يافت نشود، بايد به بيماريهاي رواني انديشيد.
بوهايي كه علتي ارگانيك دارند ، معمولا با گذشت زمان توسط بيمار كمتر حس مي شوند ولي در اينها بيمار پيوسته از بوي بد شاكي است . اين بيماريها را مي توان به دو گروه تقسيم كرد : در گروه اول توهم بويايي از نظر بيمار منشا خارجي دارد . يك علت مهم آن اسكيزوفرني است . در گروه دوم توهم بويايي منشا داخلي دارد و مي تواند به علت
DH يا MH باشد . چنين بيماراني معمولا از اينكه اطرافيان بوي ناخوشايند فرضي را بسادگي تشخيص مي دهند ، رنج مي برند. ممكن است حركات ساده ديگران را به نادرست واكنشي نسبت به بوي بد فرضي تلقي كنند . توهم بوي بد مي تواند به رفتاريهاي وسواسي مثل شستن مكرر دهان يا كناره گيري اجتماعي بينجامد. در DH بيمار نمي تواند بپذيرد كه علت ارگانيكي وجود ندارد و مكررا از پزشكي به پزشك ديگر مراجعه مي كند، ولي در MH  بيمار مي پذيرد كه ممكن است مشكل وي اساس حقيقي نداشته باشد و حتي ممكن است موقتا قانع شود كه مشكلي وجود ندارد.
صرع لوب گيجگاهي: توهم بويايي به ندرت علامتي از صرع لوب گيجگاهي است . توهم كوتاه مدت بوده ، كمتر با هاليتوز واقعي اشتباه مي شود.

بررسي آزمايشگاهي هاليتوز

اندازه گيري بوي بد دهان را عواملي چون پيچيدگي انواع مولكولهاي گازي ، مشكلات نمونه گيري ، تغييرات بوي بد دهان با زمان و عدم توافق درباره استانداردهاي مرجع مشكل كرده است . از آنجا كه هاليتوز يك محرك بويايي است ، شايد منطقي ترين روش اندازه گيري ، استفاده از داوري انسان به كمك حس بويايي به نظر آيد . اما چنين اندازه گيري معيار با ارزشي نيست . اغلب نتيجه اندازه گيري هاليتوز با بيني انسان ، بطور قابل توجهي بين افراد مختلف و حتي در يك فرد در چند سنجش ، متفاوت از آب در مي آيد. چنين نقايصي منجر به تكوين چند روش كمي بر مبناي اندازه گيري VSC   شده است . نخستين بار تونزتيك و همكاران بوسيله كروماتوگرافي با گاز ارتباط VSC  با هاليتوز را نشان دادند. بوسيله كروماتوگرافي با گاز ميتوان با حساسيت بسيار بالايي و به گونه اي تفكيك كننده ، تركيبات فرار سولفور را اندازه گيري كرد. اگر چه احتمالا براي نمونه گيري سريع در جمعيتهاي بزرگتر پايشگرهاي قابل حمل سولفور مناسبتر هستند. اگر ميكروب هليكوباكترپيلوري را به عنوان عامل بد بويي متهم كنيم برا ي تشخيص از بررسي بافت شناسي نمونه رنگ آميزي شده ، كشت ، بررسي فعاليت اوره آز ، آزمون RUT  و يا بررسي سرم شناسي مي توان استفاده كرد.

ارزيابي هاليتوز

در برخورد با بوي بد دهان اولين كار تعيين اين نكته است كه آيا بوي بد فقط توسط بيمار احساس مي شود يا آنكه توسط پزشك يا ديگران نيز قابل تشخيص است . چنانچه وجود بو توسط پزشك يا فرد ديگري غير از بيمار تاييد نشود ، مشكل رواني در كــــــــار است  و مي تواند حتي دلالت بر بيماريهاي رواني جدي چون اسكيزوفرني نمايد. اما در اين نتيجه گيري كه بويي وجود نداد نبايد شتاب كرد ، زيرا هاليتوز ممكن است منقطع باشد.
بطور نمونه اي بسياري از بيماران به علت پديده انطباق از بوي بد دهان خود بيخبرند و توسط يك عوص خانواده يا دوست از آن آگاه مي شوند. اگر بو براي پزشك آشكار نباشد به چند روش مي توان احتمال آگاهي از آن را افزايش داد. يك روش آنست كه پزشك در كنار بيمار بايستد و با برگه اي جريان هواي بازدم بيمار را به سمت خود منحرف سازد.ديگر آنكه اگر پزشك در معاينه منشا بالقوه اي بيابد ، با آپليكاتور پنبه دار نمونه اي از آن منطقه تهيه نمايد و خود يا يكي از اعضاي خانواده بيمار آن را بو كنند. اين كار نه تنها در تاييد وجود هاليتوز بلكه در تعيين علت آن نيز مي تواند مفيد باشد.
بايد از بيمار خواست كه ابتدا با بيني بسته از راه دهان و سپس با دهان بسته از راه بيني تنفس كند اگر فقط بازدم دهاني بدبو بود، بايد بيشتر به علل دهاني انديشيد و در غير اينصورت بايد به فكر علل ناشي از بيني يا يه يا علل سيستميك بود.
پس از تاييد وجود هاليتوز ، بايد شرح حالي دقيق بويژه درباره حفره هاي دهان ، بيني و سينوسها ، دستگاه گوارش و ريه گرفت . مروري بر رژيم غذايي ، سيگار و مصرف دارو مي تواند مفيد باشد .به علت آنكه مري معمولا كولا پس است  ، برخي از بيماريهاي مري و معده بطور پيوسته بو توليد نمي كنند و بو با آروغ ايجاد مي شود. وجود چنين شرح حالي و تاييد آن از طرف اعضاي خانواده مي تواند به تشخيص كمك كند. معاينه دقيق دهان ، دندانها بيني و حلق لازم است ، زيرا اينها شايعترين محلهاي هاليتوز هستند. معمولا وضعيت پاتولوژيك جزيي نيست و براحتي يافت مي شود ، گرچه گاه به رينوسكوپ يا لارنگسكوپ نياز مي گردد.
در معاينه بايد توجه ويژه اي به بافت پري ادنتال ، پركردگي هاي نا مناسب دندان ، منافذ لوزه اي ، پاپيلاهاي هيپرتروفه زبان ، ضايعات زخمي حلق يا مخاطها و جسم خارجي در بيني نمود. به نشانه هاي ناشي از خشكي دهان بايد توجه كرد. اين نشانه ها ممكن است منقطع باشند و احتمال ديدن آنها در اوايل روز بيشتر است . يافته هاي فيزيكي ناشي از پنوموني ، آبسه ريوي يا آمپيم معمولا واضح است . در شرح حال و معاينه باليني بايد به فكر بيماريهاي سيستميك مثل كتواسيدوز ديابتي يا اورمي هم بود.

بررسي راديولوژيك استفاده محدودي دارد ولي در صورت نياز مي توان از راديوگرافي سينوسهاي پارانازال يا راديوگرافي سينه استفاده كرد . بررسي آندوسكوپيك يا راديولوژيك قسمتهاي فوقاني دستگاه گوارش ميتواند در صورت شك بوجود بيماريهاي اين نواحي ، مورد استفاده قرار گيرد. بررسي آزمايشگاهي خون يا ادرار ممكن است در جستجوي بيماريهاي سيستميك بكار آيد.

درمان

جدول شماره (5) : درمان پيشنهادي براي درمان هليكوباكترپيلوري تاييد شده بوسيله FDA

 -   لانزوپرازول 30 ميليگرم يا امپرازول 20 ميليگرم + آموكسي سيلين 1000 ميليگرم + كلاريترومايسين 500 ميليگرم بار روزانه به مدت 2 هفته
-   لانزوپرازول 30 ميليگرم يا امپرازول 20 ميليگرم + مترونيدازول 500 ميليگرم + كلاريترومايسين 2500 ميليگرم بار روزانه به مدت 2 هفته
-    
تركيب رانيتيدين بيمسموت سيترات (RBC ) 400 ميليگرم + كلاريترومايسين 500 ميليگرم + آموكسي سيلين 1000 ميليگرم يا مترونيدازول 500 ميليگرم يا تتراسيكلين 2500 ميليگرم بار روزانه به مدت 2 هفته
-    بيسموت ساب ساليسيلات 525 ميليگرم 4 بار روزانه + مترونيدازول 500 ميليگرم 3 بار روزانه + تتراسيكلين 500 ميليگرم 4 بار روزانه + لانزوپرازول يا امپرازول براي 2 هفته

غالبا توجه به بهداشت دهان و رسيدگي به پاتولوژي دنداني مشكل را برطرف مي كند . مسواك زدن ساده ، بخصوص اگر همراه با مسواك زدن سطح زبان باشد ، براي نفس صبحگاهي كافي است .
شستشوي دهان با يك محلول دهانشويه آنتي سپتيك نيز مفيد است . نفس گرسنگي پس از خوردن غذا يا حتي آب كشيدن دهان برطرف مي شود.
هاليتوز ناشي از خشكي دهان به هر علت كه باشد با مرطوب كردن دهان بهبود مي يابد. اين كار مي تواند به كمك جرعه هاي مكرر آب ، جويدن آدامسهاي بدون قند ، تركيبات حاوي كربوكسي متيل سلولز سديم درصد يا داروهاي محرك ترشح بزاق مثل بتانكل يا پيلوكارپين انجام شود.
پريودنتيت ، ژنژيويت ، دندانهاي مصنوعي يا پر شده نامناسب يا ساير علل دنداني بايد بطور مناسب درمان شوند. ضايعات ويژه دهان ، بيني ، سينوسها ، حلق ، معده ، ريه ها و بيماريهاي سيستميك بايد تشخيص داده و درمان شوند. طفره رفتن از بررسي بيمار و اكتفا كردن به توصيه استفاده از دهانشويه فقط تشخيص را عقب مي اندازد . استفاده از مسهل ها در درمان هاليتوز نقشي ندارد و نبايد تحت فشار بيماراني كه معتقدند يبوست سبب بوي بد دهان آنها شده ، تجويز شود. در صورت وجود بيماريهاي رواني بايد بطور مناسب درمان شود . غالبا افسردگي نيز وجود دارد و توجه به آن مفيد است.
اثر رژيمهاي درماني مختلف در از بين بردن عفونت هليكوباكترپيلوري ثابت شده است و پيشنهاد مي شود در بيماراني كه علتي براي هاليتوز در آنها يافت نمي شود يك دوره درماني تجويز گردد( جدول 5 ).
ممكن است استفاده از دهــانشويه ها بطور موقت باعث كاهش هاليتوز گردد به ويژه دهانشويه هاي حاوي كلرهگزيدين مفيد گزارش شده اند. استفاده از محصولات محتوي كلرفيل بي حاصل است . محصولات حاوي روي يا اسيد آسكوربيك بوي دهــــــان را كم مي كنند ولي بصورت تجارتي موجود نيستند.