پوکي استخوان خاموش و آزار دهنده

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

WWW.ProfessorSoltanzadeh.com

پوکي استخوان امروزه به اين تربيت تعريف مي­شود: " بيماري که با کاهش تراکم استخوان و از دست رفتن کيفيت ريز ساختار استخوان شناخته مي­شود که خود منجر به افزايش خاصيت شکنندگي استخوان و افزايش خطر شکستگي مي­شود" تراکم اوليه استخوان که در سال­هاي نوجواني و جواني به حداکثر مي­رسد و سرعت کاهش تراکم استخوان در سال­هاي بعدي عمر، دو عامل مهم در بروز پوکي استخوان هستند.

حداکثر توده استخواني

تخمين زده مي­شود که 50 تا 80 درصد  تفاوت­ها در توده استخواني افراد مربوط به تفاوت­هاي ژنتيکي و وراثتي آنهاست. عوامل ديگري که در اين مسئله نقش دارند، شامل عوامل محيطي، فعاليت بدني، تغذيه و سن بلوغ هستند.

کاهش تراکم استخوان

کاهش تراکم استخوان در افراد، در حدود 35-45 سالگي در هر دو جنس آغاز ميشود، اما در زنان بعد از يائسگي تشديد مي­يابد.زنان در طي 5-7 سال بعد از يائسگي، 7 تا 5 از استحکام استخوانيشان را از دست مي­دهند. اين افزايش سرعت کاهش تراکم استخوان، وابسته به سن بوده بطوريکه از حدود سنين 40 سالگي 1تا 5 درصد کاهش تراکم استخوان تا پايان عمر ادامه مي­يابد و ممکن است تحت تاثير عواملي مانندBMI ،سيگار کشيدن، مصرف الکل، بي­حرکتي­، اختلالات توليد، و متابوليسم ويتامين "د" و پر کاري پاراتيروييد نيز قرار گيرد.

يائسگي و از دست دادن استروئيدهاي جنسي يک عامل مهم در بروز پوکي استخوان در زنان است. استروييدهاي جنسي در مردان نيز مهم هستند. بنابراين شايد بتوان يک نظريه کلي در مورد کاهش تراکم استخوان در زنان و مردان ايجاد کرد در چنين مدلي رشد داخل رحمي، عوامل ژنتيکي و محيطي در کنش با يکديگر حداکثر تراکم استخواني را در يک فرد تعيين مي­کنند، در حالي که کاهش غلظت استروييدهاي جنسي، با اثرات مستقيم و غيرمستقيم بر واگردش استخواني ، بر سرعت کاهش تراکم استخوان تاثير مي­گزارند.

کاهش تراکم استخوان در افراد، در حدود 35-45 سالگي در هر دو جنس آغاز ميشود، اما در زنان بعد از يائسگي تشديد مي­يابد

 

تنوع جغرافيايي

تفاوت­هاي قابل توجهي در حداکثر تراکم استخواني و شيوع استئوپروز در کشورهاي مختلف وجود دارد. شيوع استئوپروز در زنان بالاي 50 سال از حدود 16% در کانادا و مکزيک تا حدود 6% در ايران ذکر شده است.

در سال 1380(2001)، مطالعه جامع پيشگيري، تشخيص و درمان پوکي استخوان (  Study IMos Iranian Multicenter Osteoposis) نشان داد که تراکم استخوان در ايرانيان از ژاپني ها بيشتر و ازآمريکايي کم ­تر است. شيوع شکستگي لگن نيز در سفيد پوستان از افراد غير سفيد پوست بيشتر است و افراد اسکانديناويايي هم از سفيد پوستان آمريکايي شمالي و اقيانوسيه بيشتر دچار شکستگي لگن مي­شوند.

ناتواني و مرگ و مير ناشي از پوکي استخوان

ميزان مرگ و مير ناشي از شکستگي لگن ( سر استخوان ران ) در سال اول بعد از شکستگي، در افراد مسن به حدود 20% ميرسد و نيمي از اين افراد در باقيمانده عمر خويش دچار درجاتي از ناتواني خواهند بود. هزينه ناشي از شکستگي­هاي پوکي استخوان در انگلستان با جمعيت حدود 60 ميليون نفر، بالغ بر 1/7 ميليارد پوند و در ايالات متحده آمريکا، با جمعيتي بيش از 240 ميليون نفر، بيش از 14 ميليارد دلار است.بار بيماري استئوپروز در ايران ، بر اساس شاخص سال­هاي زندگي با ناتواني تعديل شده (   Adjusted life years Disability DALys ) معادل 36761 سال محاسبه  گرديد که از اين ميان 17619 سال متعلق به زنان و 19143 سال متعلق به مردان بوده است.

عوامل خطر پوکي

مهمترين عوامل خطر در ايجاد استئوپروز عبارتند از: 

تراکم استخواني 

ميزان تراکم استخوان افراد که بيش از اين در مورد آن و عوامل موثر بر آن بحث شد، يک عامل مهم در تعيين خطر شکستگي در افراد است. مطالعات زيادي ميزان اثر اين عامل را بر ميزان بروز شکستگي را بر اساس آن محاسبه نموده­اند.تراکم معدني استخوان BMD) Bone Mineral Density) به روشي قابل اندازه گيري مهم­ترين عامل خطر شکستگي پاتولوژيک در افرادي است که تاکنون سابقه شکستگي پوکي استخوان نداشته اند. براي هر انحراف معيار کاهش تراکم استخوان فرد نسبت به سطح پايه ( متوسط حداکثر تراکم استخواني در افراد جوان جامعه )، خطر شکستگي تقريبا دو برابر مي­شود. براي نشان دادن نسبت تراکم استخوان يک فرد نسبت به سطح پايه از معيار   T-scoreاستفاده مي­شود. T-scoreذکر شده در گزارشات سنجش تراکم استخوان يا  BMD) Bone Mineral Density  ) تنها معياري است که براي تشخيص پوکي استخوان به کار مي­رود. البته اين نحوه محاسبه خطر شکستگي بايد در زمينه سن فرد مورد استفاده قرار گيرد.

سابقه قبلي شکستگي پاتولوژيک

سابقه قبلي شکستگي پاتولوژيک باعث مي­شود خطر شکستگي بعدي در فرد افزايش يابد. افزايش خطر از 1/5 برابر تا 9/5 برابر ، بسته به سن فرد تعداد شکستگي­هاي قبلي و محل شکستگي متفاوت است. وجود يک شکستگي در مهره ها، خطر شکستگي دوم را چهار برابر افزايش مي­دهد.شکستگي ستون فقرات ، همچنين افزايش دهنده خطر شکستگي در بقيه مناطق مانند لگن ( سر استخوان ران ) نيز هست. افراد با يک شکستگي پاتولوژيک لگن نيز در خطر تکرار آن هستند با روي هم ريختن اطلاعات موجود از همه مطالعات( شامل مردان و زنان و مربوط  به همه مناطق استخواني )نشان داده شد خطر شکستگي بعدي در افرادي که يک شکستگي پاتولوژيک را در هر يک از مناطق استخواني تجربه کرده­اند، 2/2 برابر افرادي است که سابقه شکستگي پاتولوژيک را نداشته­اند.

ميزان مرگ و مير ناشي از شکستگي لگن ( سر استخوان ران ) در سال اول بعد از شکستگي، در افراد مسن ، به حدود 20% ميرسد و نيمي از اين افراد در باقيمانده عمر خويش دچار درجاتي از ناتواني خواهند بود. هزينه ناشي از شکستگي هاي پوکي استخوان در انگلستان با جمعيت حدود 60 ميليون نفر، بالغ بر 7/1 ميليارد پوند و در ايالات متحده آمريکا ، با جمعيتي بيش از 240ميليون نفر، بيش از 14 ميليارد دلار است.

سن

سن، به طور واضح ، يک عامل خطر اصلي براي شکستگي است. در يک بررسي مروري که بوسيله  Kanis   و همکاران صورت گرفت ، خطر 10 ساله بروز يک شکستگي پاتولوژيک در مچ دست ، بازو، مهره ولگن، از سن 45 تا 85 سالگي در زنان 8 برابر و در مردان 5 برابر مي­شود.

سابقه خانوادگي شکستگي ناشي از پوکي استخوان

اين عامل بيشتر در رابطه با شکستگي لگن مورد بررسي قرار گرفته است. براي مثال مطالعه شکستگي­هاي ناشي از پوکي استخوان نشان داد که سابقه شکستگي لگن در مادر به عنوان عامل خطر کليدي براي شکستگي لگن در زنان مسن مطرح است.حتي سابقه شکستگي لگن در مادر به عنوان عامل خطر کليدي براي شکستگي در زنان مسن مطرح است. حتي سابقه شکستگي لگن در مادر بزرگ مادري هم خطر شکستگي لگن را افزايش مي­دهد. اگرچه بيشتر مطالعات بر روي سابقه شکستگي در مادر و بقيه بستگان مونث متمرکز شده است، اثر ژنتيک بر پوکي استخوان چند عاملي است. بنابر اين نبايد سابقه شکستگي پوکي استخوان را در بستگان درجه يک و درجه دو مذکر ناديده گرفت. تاکيد بر اهميت زنان مبتلا در سابقه فاميلي، بيشتر ناشي از آن بوده است که استئوپروز در مردان نيز شايع است، بنابراين گرچه بيشتر توصيه ها بر جستجوي سابقه فاميلي در مادر و مادر بزرگ افراد تاکيد دارد، در بررسي دخالت عوامل ژنتيک در خطر پوکي استخوان، بقيه افراد خانواده هم بايد در نظر گرفته شوند.

اثر ژنتيک بر تراکم استخوان افراد و پوکي استخوان بسيار مهم است.چنان که ذکر شد تخمين زده مي­شود که 50-80%تفاوت در توده استخواني افراد مربوط به تفاوت هاي ژنتيکي بر واگردش استخوان موضوع مطالعات بزرگ علمي بوده است و تعدادي از ژن­ها در اين رابطه موثر شناخته شده­اند.

سقوط

به دليل آن که شکستگي معمولا با سقوط همراه است سابقه سقوط با عواملي که خطر سقوط را افزايش مي­دهند، بايد در افراد مورد بررسي قرار گيرد. عواملي که خطر سقوط را افزايش مي­دهند، عواملي هستند که منجر به افزايش خطر شکستگي پاتولوژيک ميشوند و عبارتند از : کاهش قدرت عضلاني فرد ( در اين حالت فرد نمي­تواند بدون کمک ديگران از صندلي بر خيزد ) ، اختلالات تعادلي و توده کم بدن ، همچنين کاهش قدرت ديد، خطر سقوط را افزايش ميدهد . توجه به اين نکته ضروري مي­باشد که سقوط به تنهايي خطر شکستگي را افزايش مي­دهد ، چه فرد استئوپروتيک باشد يا نباشد ولي کسي  که  پوکي استخوان داشته باشد،چنان که در شرايطي قرار گيرد که شانس سقوط در او افزايش يابد، خطر شکستگي باز هم در او بيشترمي­شود.

 مصرف گلوکوکورتيکوييدها

مصرف گلوکوکورتيکوييدها، بيش از 2-3 ماه ، به شکل غير موضعي و عمومي ، به هر دليلي که باشد، يک عامل خطر اساسي براي پوکي استخوان و شکستگي پاتولوژيک است.به نظر ميرسد آستانه مصرف روزانه 7/5 ميلي گرم پردنيزلون يا معادل آن ،بايد براي شروع اقدامات پيشگيري يا درماني در مورد پوکي استخوان حاصل از مصرف گلوکوکورتيکوبيدها در نظر گرفته شود.

روش هاي تشخيصي

روش Dual Xray Absorptiometry(DXA) به عنوان استاندارد طلايي تشخيص پوکي استخوان تعيين شده است.و هرگونه کاهش تراکم که بوسيله روش­هاي ديگر راديولوژيک يافت شود بايد با اين روش تاييد شود. انجام اين آزمون بطور استاندارد، در دو منطقه کمر و لگن کافي است و انجام آن در مناطق ديگر يعني مچ دست يا کل بدن موارد توصيه بسيار محدودي دارد و فقط در شرايط خاص صورت ميگيرد. سازمان جهاني بهداشت در سال 1994 ، استئوپني Osteopenia را به صورت کاهش تراکم استخوان بين  2/5-1 انحراف معيار، کمتر از متوسط حداکثر تراکم استخواني در افراد جوان جامعه و استئوپروز Osteopenia   را به صورت کاهش تراکم استخوان به 2/5 انحراف معيار کمتر از متوسط حداکثر تراکم استخواني در افراد جوان جامعه تعريف کرد.استئوپروز شديد (Osteopenia Severe) به نوعي از پوکي استخوان گفته مي­شود که علاوه بر معيار بالا همراه با يک شکستگي پاتولوژيک باشد.

موارد توصيه آزمون سنجش تراکم استخوان ، در مورد بيماري پوکي استخوان معمولا غربالگري در افراد فاقد عامل خطر جايگاهي ندارد و اين آزمون فقط در مواردي توصيه مي­شود که طبق جدول 2 ، فرد يک عامل خطر اصلي (major) يا 2عامل خطر فرعي (Minor ) را داشته باشد.

موارد تکرار آزمون سنجش تراکم استخوان

تکرار آزمون سنجش تراکم، در بيماران استئوپروتيک، بعد از يک تا 2 سال از شروع درمان ، توصيه مي­شود آزمون سنجش تراکم استخوان ، در زنان يائسه نرمال ، تقريبا 5 سال يکبار مي­تواند تکرار شود در زنان استئوپنيک ، حدود 2 سال بعد از شروع برنامه پيشگيري از پوکي استخوان ( که معمولا شامل مصرف مکمل هاست ) مي­توان آزمون سنجش را تکرار کرد و چنانچه بيمار دچار تغييرات معني دار تراکم نبوده ، فواصل تکرار به سه سال يکبار رسانده شود.

موارد منع انجام آزمون سنجش تراکم استخوان

شک به بارداري ، مصرف راديو ايزوتوپ در 2-3 روز قبل از انجام آزمون و انجام گرافي با ماده حاجب در طي 4-5 روز قبل، که در تفسير نتايج اسکن تداخل مي­کنند.

پيشگيري و درمان پوکي استخوان

پيشگيري و درمان پوکي استخوان شامل روش­هاي دارويي و غير دارويي است.در هر دو مرحله پيشگيري و درمان ، هدف انجام هرچه زودتر اقداماتي است که منجر به حفظ تراکم استخوان و مانع از دست رفتن يکدستي و صحت ساختار استخواني شود، تا به اين ترتيب از بروز شکستگي هاي پاتولوژيک جلوگيري شود.

درمان­هاي غير دارويي

نتايج مطالعات بزرگ آينده نگر، که در 10 سال گذشته انجام شده­اند، ما را به انواع روش­هاي درماني غير دارويي رهنمون شده است.اين روش­ها درماني از: تغذيه مناسب، ورزش و ترک سيگار ، در عين حال بيماران بايد تا حد امکان از مصرف داروهايي که منجر به کاهش تراکم استخواني مي­شوند ، مانند گلوکوکورتيکوييدها خودداري کنند.

 

 

تغذيه : کليسم ويتامين D

کلسيم و ويتامين د کافي که از طريق رژيم تغذيه اي با مصرف مکمل ها تامين شود،و انرژي کافي  به اندازه­اي که از سوء تغذيه جلوگيري نمايد، براي جلوگيري از پوکي استخوان ضروري هستند. در خيلي از کشورها ، کلسيم و ويتامين د هرگز نبايد به تنهايي به عنوان رژيم دارويي براي پوکي استخوان به کار ­روند، در کنار هر دارويي که به عنوان درمان پوکي استخوان به کار روند، مصرف کلسيم و ويتامين د کافي در رژيم غذايي يا به صورت مکمل ضروري است.

زنان يائسه ( مردان مسن تر از 50 سال )، بايد به ميزان کافي مکمل کلسيم ( معمولا 500-1000 ميلي گرم روزانه )، در دوزهاي منقسم همراه کلسيم دريافتي در غذا، به حدود 1500ميلي گرم در روز برسد.ويتامين د مورد نياز براي گروه­هاي مختلف عبارت است از : زنان و مردان زير 50 سال ، روزانه 400 واحد بين­المللي(10ميکروگرم)، زنان و مردان بالاي 50 سال، روزانه 800 واحد بين­المللي ( 20 ميکرو گرم).

پروتئين­ها ، اسيدهاي چرب ، فيبرهاي غذايي بر روي تراکم استخواني يا شانس شکستگي به خوبي واضح نيست.مصرف پروتئين ، به ويژه در زناني که شکستگي ناشي از پوکي استخوان داشته­اند ، شايد يک جزء مهم توصيه هاي تغذيه­اي باشد.افزايش مصرف پروتئين ، در زنان و مرداني که در رژيم غذاييشان پروتئين به ميزان کافي وجود داشته است، اثر مثبتي، بر روي کاهش خطر شکستگي داشته است.

عادات تغذيه اي، مصرف قهوه ، چاي و نمک­: مصرف زياد قهوه ( معادل بيش از 4 ليوان در روز) ، در زنان و مردان ، بطور معني داري با افزايش خطر شکستگي لگن همراه بوده است . چنين اثري در رابطه با مصرف چاي ديده نشده است. اثر مصرف نمک بر روي تراکم استخوان مبهم است، ولي در مطالعاتي که مصرف نمک شرکت کنندگان به درستي اندازه گيري شده ، مصرف بيش از 2100 ميلي گرم ( 90 ميلي مول ) نمک در روز بر تراکم استخوان اثر منفي واضح دارد.

افزايش مصرف پروتئين در زنان و مرداني که در رژيم غذاييشان پروتئين به ميزان کافي وجود داشته است، اثر مثبتي برروي کاهش خطر شکستگي داشته است

 

 

 

فعاليت­هاي بدني و روش­هاي جلوگيري از سقوط

اثرات منفي بي­حرکتي برروي تراکم استخواني به خوبي شناخته شده است.زنان مبتلا به پوکي استخوان بايد حداقل، سه بار در هفته، 30 دقيقه در روز ورزش کنند. اين ورزش مي­تواند شامل پياده روي ساده باشد. ورزش، با افزايش تراکم استخوان و کاهش خطر شکستگي در زنان مسن­تر همراه بوده است.

ترک سيگار

مصرف سيگار به عنوان يک عامل خطر فرعي (Minor ) در ايجاد پوکي استخوان شناخته شده است. مصرف سيگار ممکن است بر اثرات مثبت ناشي از مصرف استروژن در زنان يائسه ، اثر منفي داشته باشد.

درمان دارويي

داروهاي اصلي در حال حاضر داروهاي Anti resorptiveهستند که عملکرد اصلي آن­ها کاهش سرعت واگردش استخواني است. ثابت شده است که اين داروها در کاهش خطر شکستگي موثرند، گرچه ممکن است همه آنها در کاهش خطر شکستگي در همه نواحي استخواني موثر نباشند.درمان­هاي جديدتري که موجب افزايش توليد استخوان مي­شوند نيز در حال بررسي هستند و ممکن است به زودي مورد استفاده گسترده قرار گيرند.زنان يائسه مبتلا به پوکي استخوان بايد مورد درمان قرار گيرند. به ويژه زناني که اخيرا دچار شکستگي ، مثلا شکستگي لگن شده اند، بايد مورد توجه خاص قرار گيرند، زيرا احتمال بروز شکستگي مجدد در آن­ها وجود دارد. در مواردي که فرد داراي يکي از عوامل خطر مصرف گلوکوکورتيکوييد بيش از 3 ماه ، هيپرپاراتيروييدي، سابقه شکستگي پاتولوژيک ، سندرم سوء جذب يا هيپوگناديسم باشد، ممکن است که با وجود استئوپني نياز به درمان داشته باشد. در صورت وجود استئوپني در چنين افرادي براي بررسي نياز به مصرف دارو و در صورت لزوم تجويز آن، بايد به تخصص يا فوق تخصص ارجاع گردند.

کادر

درمورد بيماري پوکي استخوان معمولا غربالگري در افراد فاقد عامل خطر جايگاهي ندارد و اين آزمون فقط در مواردي توصيه مي­شود که فرد يک عامل خطر اصلي ( Major) يا 2 عامل خطر فرعي (Minor) را داشته باشد. موارد تکرار آزمون سنجش تراکم استخوان، تکرار آزمون تراکم در بيماران استئوپروتيک بعد از يک تا 2سال از درمان توصيه مي­شود.