|
دكتر عباس مومن زاده*
توكسوپلاسموز يك بيماري
انگلي است كه توسط TOXO
PLASMA
ايجاد مي شود ، شيوع بيماري به نوع تغذيه ، آب و هوا بستگي دارد و در
طبيعت به صورت ترفوزوئيت ، كيست بافتي –
اووسيت ( oocyte
) يافت مي شود . و انسان عمدتا با خوردن غذاي خوب پخته نشده يا غذاي
آلوده به اووسيت دفع شده از گربه سانان مبتلا مي شود .
توكسوپلاسموز
مادرزادي داراي تظاهرات باليني گوناگون است و بكمك عوامل زير مي توان به
تشخيص بيماري در
نزد نوزاد پي برد :
1 -
با تشخيص
بيماري در نزد خانم باردار كه با بررسي موارد زير مشخص مي شود :
الف
–
نشانه هاي مثبت باليني
ب
–
نشانه هاي سرولوژيك مثبت در آزمايشات زير :
Dye Test .I
II.
ا
يمونوفلوئورسانس غير مستقيم
III.
تست
اگلوتيناسيون
IV.
تكنيك
ELISA
كه در صورت منفي بودن تست
هاي سرولوژيك قبل از ابتلا به عفونت و مثبت شدن بعدي آنها و يا در
موارديكه تست
هاي سرولوژيك مثبت
است ولي در آزمايشات متوالي افزايش تيتر نشان دهد مي توان بوجود بيماري
در نزد مادر
باردار پي برد .
2-
وجود بيماري در
نوزادان كه به اشكال مختلف مشاهده مي شود :
الف
–
اشكال بدون علامت ( ASYMPTOMATIC
)
كه شيوع آن را
قبلا 80% تخمين مي زدند ولي با تحقيقات جديد (
CourVReur ) شيوع
آن در حدود 55% برآورد گرديده است .
اين فرم از بيماري
بايستي به كمك آزمايشات سرولوژيك تشخيص داده شود و تحت درمان قرار گيرد
زيرا 3/1 موارد بدون علامت درمان نشده در كودكي و بخصوص در دوران بلوغ
مبتلا به كوريور تينت ميگردند و تعـــداد كمي از اين كودكان هم داراي
تاخـــير رشد ونمو مي شوند .
ب
–
اشكال حاد (PARAsitemic
)
نادر و در 100/1
موارد مشاهده مي گردد و شامل : اختلالات گوارشي ( اسهال و استفراغ ) تشنج
(20%موارد ) ترومبوسيتوپني و خونريزي ناشي از آن ( كمتر از 20% موارد ) و
معمولا هيپرترمي يا گاهي هيپوترمي مي باشد .
در معاينه :
ايكتر ( به علت
درگيري كبدي + هموليز ) ، هپاتواسپلنومگالي و لنفادنوپاتي پنوموني
Interstitial
بثورات ماكولاپاپولر جلدي ، گاهـــــي اوليگوري –
ادم –
آسيت ،درگيري قلب ( نادرا همراه با نشانه هاي باليني ) وجود دارند . در
معاينه ته چشم ممكن است يك كوريورتينت مشاهده گردد ولي كالسيفيكاسيون
داخل جمجمه در اين فـرم از بيماري نادر است .
در يافته هاي
آزمايشگاهي ، آنمي با اريتروبلاستوز و گاهي ائوزينوفيلي همراه بوده كه
اغلب با ترومبوسيتوپني و گاهي نشانه هاي DIC
همزمان مي باشد ، در LP
هيپرلوكوسيتوز شايع بوده و مخصوصا با افزايش آلبومين مايع نخاع همراه است
.
پيشرفت بيماري
عليرغم درمان امكان پذير است ولــــــي در بيشتربيماران بهبودي حاصل مي
گردد . تاخير رشد و نمو ( Growth & development )
در 4/3 موارد و اختلال شديد بينائي در 50-20% موارد در سير اين نوع از
بيماري مشاهده گرديده است .
3-
نوع
آنسفالوميليت مادرزادي
(10% موارد ) شامل :
- خواب آلودگي ، حملات
تشنج ، نامنظمي در تنفس ، بلع و درجه حرارت
- هيدروسفالي كه در بيشتر
موارد زو درس ( شايعا قبل از سن دوماهگي ) است .
-
ميكروسفالي
(نادر)
-
ميكروافتالمي
يك يا 2 طرفه ، كاتاراكت (نادر)
- هيپوتوني
-
هيپرتوني -
پاراليزي مي باشد . نشانه هاي بالا ممكن است با علائم ديگر بيماري مانند
هپاتواسپلنومگالي نيز همراه باشند .
نشانه هاي پاراكلينيك :
راديوگرافي جمجمه :
كالسيفيكاسيون داخل جمجمه
زودرس ( گاهي از بدو تولد ) منتشر يا گروهي و
PERIVEN TRICULAR
و هيدروسفالي مشاهده مي گردد .
در
CT.SCAN
علاوه بر نشانه هاي بالا تنگي AquEDUc
سيليوس و اتساع بطن هاي I , II , III
ممكن است وجود داشته باشد .
در معاينه ته چشم علاوه
بر ميكروافتالمي NYSTAGMUS
ممكن است نشانه هاي كوريوريتنيت و اختلالات ديگر چشم مشاهده شود و در
LP
، آلبومين معمولا بيشتر از 200 ميلي گرم درصد است كه گاهي به 800 تا 1000
ميلي گرم درصد نيز مي رسد ، در صورتيكه لنفوسيتوز افزايشي مختصر يا متوسط
نشان مي دهد .
4- اشكال تك علامتي يا كم
علامت
بدليل بررسي هاي دقيق
باليني و آزمايشگاهي اين اشكال بتدريج افزايش مي يابند و بصورت زير
مشاهده مي شوند .
- ايكتر
دوره نوزادي كه بطور غير طبيعي تشديد يافته و يا طول كشيده (با يا بدون
همراهي
هپاتواسپلنومگالي )
-
پوپوراترومبوسيتوپنيك بدون علت مشخص
-
تظاهرات
نورولژيك يا چشمي ( هيدروسفالي
كوربورتينت و غيره
) پره ماتوريته ، dysmaturity
بروز كرده و به كمك تست هاي سرولژيك تشخيص داده مي شوند .
5-
يافته هاي
آزمايشگاهي در نوزادان
بمانند
بزرگسالان شامل DYE TEST
فلوئورسانس آنتي بادي غير مستقيم –
تست هاي اگلوتيناسيون و ELISA
است .
پيش آگهي
مرگ در 12% موارد ( در
تمام اشكال باليني ) ديده مي شود .
در كودكانيكه در
اشكال شديد بيماري زنده مانده اند ، تاخير رشد و نمو در 76 تا 100 درصد
موارد ، ابتلاي شديد چشمي در 20 تا 50% اشكال ژنراليزه و در 50 تا 70%
موارد نورولژيك وجود دارند و بالاخره كري هم د ر 20% موارد گزارش گرديده
است .
درمان
الف
–
در اشكال نشانه دار بيماري
درمان بصورت 3 تا 4 دوره
درماني 21 روزه در طول يكسال است كه شامل پريمتامين با دوز خوراكي 1 ميلي
گرم
بازاء هر كيلوگرم وزن بدن
روزانه ، سولفاديازين خوراكي بمقدار 50 تا 100 ميلي گرم در روز و فولينك
اسيد ( 5
OLINIC ACID
) ميلي گرم عضلاني دوبار در هفته ( همراه با پريمتامين ) مي باشد و در
اشكال فعال بيماري با درگيري عصبي ، چشمي يا كبدي كورتيكوتراپي خوراكي با
دوز 5/1 ميلي گرم بازاء هر كيلوگرم وزن هم تا فروكش كردن نشانه هاي
التهاب تجويز مي گردد .
ب
–
در اشكال بدون تظاهرات باليني :
1-
اگر مادر در
طول دوره باراري مبتلا به يك توكسوپلاسموز تاييد شده باشد .
نوزاد تحت يك دوره درماني
21 روزه شامل پريمتامين و سولفاديازين قرار گرفته ، سپس يك دوره درماني
30 تا 45 روزه با اسپيرومايسين نيز تجويز مي گردد و در موارديكه نشانه
هاي واضح بيماري مشخص نباشد درمان خاتمه يافته تلقي مي شود و در صورت
بروز علائم بمانند فرم ژنراليزه درمان ادامه مي يابد .
2-
اگر مادر در
طول بارداري فقط داراي يك آنتي كربالاولي بدون نشانه باليني باشد :
نوزاد
تحت درمان با اسپيرومايسين بمدت 3-2 ماه قرار گرفته و با نشانه هاي
باليني و آزمايشگاهي پيگيري مي شود .
الف
–
در صورت پديدار شدن نشانه هاي باليني يا آزمايشگاهي نوزاد تحت درمان
قــــرار ميگيرد
ب-در موارديكه بيماري
مورد تاييد قرار نگيرد اقدام درماني نخواهد گرفت .
ج
–
درمان مادران باردار
الف
–
درمان مادران بارداريكه در 18 هفته اول بارداري مبتلا به توكسوپلاسموز مي
شوند شامل :
1-
اسپيرومايسين 1
گرم هر 8 ساعت و در اين مدت به كمك آمينوسنتز
AMINOCENTESE
يا P.C.R
وضعيت نوزاد بررسي و مشخص مي گردد .
در صورتيكه نوزاد
مبتلا نشده باشد .
در فرانسه :
اسپيرومايسين بطور ماهيانه و متناوبا همراه با پريمتامين و سولفاديازين و
فولينيك اسيد هر 3 هفته 1 بار
تا پايان بارداري
ادامه مي يابد .
در امريكا درمان يا با
اسپيرومايسين به تنهائي است و يا بروش فرانسويان ادامه مي يابد .
در
صورتيكه بررسي هاي انجام گرفته در طول 18 هفته بارداري مشخص نمايند كه
نوزاد هم مبتلا گرديده است ، از اين مرحله به بعد مادر با 1- پريمتامين
با دوز حمله اي 100 ميلي گرم روزانه در دو دوز منقسم روزانه و بمدت 2 روز
سپس با مقدار 50 ميلي گرم تقسيم به دو دوز .
و سولفاديازين با
دوز حمله اي 75 ميلي گرم تقسيم به دو دز روزانه بمدت دو روز سپس 100 ميلي
گرم ( 50 ميلي گرم هر 12 ساعت تا پايان بارداري ) و فولينيك اسيد
(لوكوورين ) بمقدار 5 تا 10 ميلي گرم روزانه ( داروي اخير تا يك هفته پس
از قطع پريمتادين ادامه مي يابد ) تا پايان دوره بارداري تجويز مي گردد .
در موارديكه مادر در هفته هاي آخر بارداري مبتلا به توكسوپلاسموز گردد و
بكمك آمينوسنتز و P.C.R
ابتلاي نوزاد مسجل شود درمان با 3 داروي نامبرده فوق و تا پايان مدت
بارداري تجويز مي گردد .
REFERENCES :
1-
1.Principles and Prctice of Pediatric infectious
Diseases
2-
2.
Text Book Infectious Diseases Fegin Cherry.
3.
3.
Perinatologie P.Perel Man
4. Pathologie Infectieuse De l’Enfant
|
